Příspěvky odborníků
Obsah
Pseudoexfoliační nebo exfoliační syndrom
Akutní myopie a akutní oboustranný uzávěr komorového úhlu indukované sulfonamidy
Parametr „Falešně pozitivní chyby“ je jediný spolehlivý ukazatel validity vyšetření zorného pole počítačovou perimetrií.
Normální nitrooční tlak při okluzi centrální retinální vény nevylučuje glaukom.
Compliance pacienta v léčebném režimu
Pravidelnost kontrol u lékaře - vztah k úspěšnosti léčby
Akutní záchvat glaukomu po blefaroplastice
Jaký diagnostický postup zvolit u pacienta s podezřením na normotenzní glaukom?
Vliv osvětlení na výsledek gonioskopického vyšetření
Cílový nitrooční tlak – součást standartu péče o pacienta s glaukomem.
Persistence léčby glaukomu
Současné trendy v terapii glaukomu
Perličky ze zkoušek
Zamyšlení nad rozumným přístupem k léčbě zeleného zákalu - glaukomu.
Novější pohledy na diagnostiku a léčbu glaukomu plynoucí z GUIDELINES.
Moderní léčba glaukomu
Kolik bude nemocných s glaukomem ?
Medicína založená na hodnotě a glaukom
Pseudoexfoliační nebo exfoliační syndrom spojený s glaukomem
Pseudoexfoliační nebo exfoliační syndrom (PEX) je nejčastěji zjištěným nálezem spojeným s glaukomem. U některých jedinců se může vyskytovat PEX a nedojde k rozvoji glaukomu, ale riziko jeho vzniku je vysoké. V jedné z aktuálních studií (Jeng 2007) s dlouhou sledovací dobou byla ihned po zjištění stavu nasazena terapie u 16% pacientů, u 44% pacientů pak v průběhu dalších 15 let sledování. Navíc prognóza pseudoexfoliačního glaukomu je horší než u primárního glaukomu otevřeného úhlu. Ve studii EMGT (Leske 2003) bylo riziko progrese u pacientů s PEX dvojnásobné. Screeningové vyšetření příbuzných pacientů s PEX je vhodné - řada klinických studií ukazuje na rodinný výskyt PEX (Allingham 2001). Genetický výzkum prokázal silný vztah variace LOX1 genu na 15. chromozomu s pseudoexfoliativním glaukomem (Thorleifsson 2007, Fan 2008). LOX1 protein se uplatňuje při tvorbě elastinových vláken a zdá se, že hraje významnou roli v akumulaci depozit u PEX.
Literatura u autorky
Silvia Sičáková
Akutní myopie a akutní oboustranný uzávěr komorového úhlu indukované sulfonamidy
Úvod
Akutní myopie je známa jako vedlejší účinek sulfonamidů od roku 1938. V některých případech může být akutní myopie doprovázena i oboustranným akutním uzávěrem komorového úhlu. Léky obsahující sulfonamidy jsou obecně zařazeny do dvou lékových tříd, antibiotika a antihypertenziva/diuretika. V současné době se k nim přiřadily i sulfonamidové antiepileptické a antimigrenové léky obsahující topiramat.
Epidemiologie
Riziko nežádoucích účinků je při užití sulfonamidů 3% , na rozdíl od nesulfonamidových léků, kde se nežádoucí účinky projeví u 2% pacientů. U pacientů s anamnézou alergické reakce na sulfonamidy je riziko druhé reakce 9,9%. Pacient s anamnézou alergické reakce na penicilin je téměř ve stejném nebezpečí alergické reakce na sulfonamidy. Přitom projevy alergické reakce nemusí být zdaleka stejné.
Patofyziologie
Teorie mechanismu sulfonamidy indukované akutní myopie a sekundárního uzávěru úhlu zahrnují: spasmus akomodace, změnu tloušťky čočky, otok ciliárního tělesa, difuzní plošnou choroideální efuzi a rotaci ciliárního tělesa vpřed.
Autoři článku předpokládají, že mechanismus je dvojí. Otok ciliárního tělesa a efúze přední části choroidey způsobí posunutí duhovko-čočkového diafragmatu dopředu. Zvětšené ciliární těleso uvolní závěsný aparát a tím se zvětší zadopřední průměr čočky. Následkem je další změlčení přední komory. Mechanismus je obdobný jako u akomodace. Posunutí čočky dopředu také přiblíží vzdálený bod a vznikne tak indukovaná myopie.
Biochemické mechanismy otoku ciliárního tělesa jsou nejasné. Předpokládá se sulfonamidy stimulovaná syntéza prostaglandinu E2, která vede k vazodilataci a zvýšené propustnosti cév. Porušená hematokulární bariéra je tak příčinou otoku ciliárního tělesa.
Typické příznaky
Příznaky jsou oboustranné a pohybují se od izolované akutní myopie po akutní uzávěr komorového úhlu. Při izolované myopii se zhoršené vidění projeví od několika minut do několika hodin, typicky bez bolesti. Akutní uzávěr komorového úhlu provází typické příznaky zahrnující hyperemii a bolest oka, periorbitální bolest, otok rohovky způsobující zamlžené vidění, stav případně provází nauzeu nebo zvracení. Příznaky se obvykle projeví několik hodin až týdnů po užívání sulfonamidů.
Biomikroskopické vyšetření může ukázat pouze mělkou přední komoru na jinak zcela klidném oku doprovázenou izolovanou akutní myopií. Stupeň myopie se pohybuje od -0,75 D do -8 D. Při uzávěru komorového úhlu ukáže klinický nález zhoršené vidění, smíšenou injekci spojivky, otok rohovky a středně širokou zornici. Můžeme nalézt i tyndalizaci v mělké přední komoře. Gonioskopie ukáže úzký, nebo zcela uzavřený komorový úhel. K průkazu otoku ciliárního tělesa může být přínosem ultrazvuková biomikroskopie. Stanovení diagnozy je založeno na klinickém nálezu a anamnestickém údaji užívání sulfonamidů.
Sulfonamidové léky:
1. Sulfonamidová antibiotika
Sulfanilamid, sulfathiazol, trimetoprimsulfamethoxalazole,sulfasalazine, sulfapyridin.
2. Sulfonamidová diuretika
Acetazolamid, methazolamid, ethoxzolamid, dichlorphenamid a thiazidová diuretika-
hydrochlorothiazide, chlorthalidon, indapamid.
3.Sulfonamidová antiepileptika
Topiramat je pomocná léčba u pacientů s anamnézou částečných ojedinělých křečových
záchvatů, primárních generalizovaných tonicko-klonických křečí. Je indikován také
k prevenci migrenozních záchvatů u dětí i dospělých. Další oční nežádoucí účinky
topiramatu, které byly publikovány, jsou bilaterální ciliochoroideální ablace, diplopie,
nystagmus, blefarospasmus, myokymie, skleritida a perirobitální otok.
Léčba
Akutní myopie nevyžaduje léčbu a její příznaky obvykle vymizí během několika dní pro vysazení léčby. Vzácně mohou trvat více jak 3-4 týdny. Akutní uzávěr komorového úhlu ohrožuje pacienta trvalou ztrátou zrakových funkcí a vyžaduje léčbu. Zastavení léčby sulfonamidy je samozřejmostí. Laserová periferní iridotomie a miotika jsou bez efektu s ohledem na to, že příčinou uzávěru komorového úhlu není pupilární blok. Autoři doporučují hyperosmotické léky spolu s lokálně podanými antiglaukomatiky snižujícími produkci komorové tekutiny. V těžkých případech (NT>50) je vhodné zvážit vysoké dávky intravenozně podaného Solu-Medrolu (1g po 4 dny). Nižší dávky (např prednison 40 mg. perorálně) jsou bez účinku. Některe případy, které špatně reagují na konzervativní léčbu, si vyžádají akutní trabekulektomii.
Vasudha A. P., Douglas J. R.: Review of sulfonamide –induced acute myopia and acute bilateral angle-closure glaucoma. Compr Ophthalmol Update. 2007, 8 (5): 271-276
K.Marešová
Parametr „Falešně pozitivní chyby“ je jediný spolehlivý ukazatel validity vyšetření zorného pole počítačovou perimetrií.
Při vyšetření zorného pole počítačovou perimetrií je spolehlivost vyšetření hodnocena pomocí tří parametrů: počet pozitivních chyb, počet negativních chyb a ztrát fixace. Falešně pozitivní chyba je zaznamenána, když pacient reaguje při impulzu o nulové intenzitě (starší standardní strategie) nebo reaguje v čase, kdy není očekávána žádná reakce (SITA). Falešně negativní chyba znamená, že vyšetřovaný nereaguje na podnět stimulem o maximální intenzitě v místě, kde již předtím byla prahová intenzita určena. Ztráty fixace se monitorují pomocí prezentace podnětu do oblasti slepého bodu – zde by pacient neměl reagovat.
U očí s výrazným stupněm ztráty zorného pole postihující i oblast slepého bodu může být parametr ztráty fixace podhodnocen, ale naopak přeceněn může být v případech, kdy byl slepý bod na začátku vyšetření chybně lokalizován. Vysoký výskyt falešně negativních chyb výrazně koreluje se ztrátou zorného pole. Toto se vysvětluje vysokou intra-testovou variabilitou v prahových hodnotách v oblastech se sníženou senzitivitou, nikoliv s pacientovou spoluprácí, reliabilitou. Počet falešně pozitivních chyb není spojen se stavem zorného pole.
V období zavádění počítačové perimetrie do praxe byl výsledek vyšetření zorného pole hodnocen jako nespolehlivý, když počet falešných odpovědí přesáhl 33%. V současnosti se doporučuje snížit tuto hranici na 15% pro falešně pozitivní chyby, a nehodnotit počet falešně negativních chyb u pacientů s výraznými změnami v zorné poli.
Normální nitrooční tlak při okluzi centrální retinální vény nevylučuje glaukom.
Oční hypertenze a primární glaukom otevřeného úhlu jsou často doprovázeny okluzí centrální retinální vény. Zvýšení nitroočního tlaku a výrazná exkavace terče zrakového nervu jsou důležité predispoziční faktory pro vznik této okluze, protože vzniká kolaps vény, posun sítnicového cévního kmene a stáza v centrální sítnicové žíle.
Je důležité si uvědomit, že okluze centrální retinální vény u očí s nediagnostikovanou oční hypertenzí nebo glaukomem je často spojena s ne zcela objasněným poklesem nitroočního tlaku o 5 až 10 mm Hg, i více. Tento fenomén nepozorujeme při stanovení diagnózy okluze centrální retinální vény u oka, které glaukomem netrpí. Z toho vyplývá, že i když nitrooční tlak v oku s okluzí centrální retinální vény je normální nebo nízký, je třeba vyšetřit druhé oko, dosud zdravé s ohledem na možný výskyt do této doby nezjištěné elevace nitroočního tlaku a zjistit, zda se nejedná o oční hypertenzi nebo glaukom. Pokud ano, nasazujeme hypotenzivní léčbu tohoto oka ve snaze snížit riziko vzniku okluze centrální retinální vény a glaukomových změn. Naopak podle výsledků studií nepřináší žádný užitek zahájení terapie snižující nitrooční tlak na oku s touto okluzí, je-li nitrooční tlak normální nebo nízký - chybějí data o tom, že by bylo možno takto dosáhnout zlepšení retinální hemodynamiky. Je však třeba nitrooční tlak dále sledovat, protože v průběhu času se může opět zvýšit.
Compliance pacienta v léčebném režimu
Špatná compliance (spolupráce) pacienta v léčebném režimu je velkým problémem v léčbě glaukomu. Pacienti často neužívají léky podle předepsaného schématu - podle literárních údajů je počet nespolupracujících vyšší než 25%. Lékař se tak v těchto případech může mylně domnívat, že jím navržená terapie je nedostačující. Zbytečně pak indikuje změnu, zesilování medikamentózní léčby nebo je dokonce proveden chirurgický zákrok. Existují dva základní přístupy ke zlepšení spolupráce pacienta při dodržování schématu navržené léčby. V první řadě je třeba stanovit vhodný režim léčby – lepší spolupráce bývá dosažena, když je navržená léčba jednoduchá, tedy má-li pacient aplikovat co nejméně různých léků s nejnižší možnou frekvencí jejich aplikace. Tímto způsobem se navíc výrazně sníží výskyt nežádoucích účinků spojených s léčbou. Osvědčuje se také spojit čas aplikace léku s nějakou pro pacienta významnou a zhruba ve stejné denní době se opakující činností, například s čištěním zubů. Druhým, avšak neméně důležitým faktorem je dobrá komunikace mezi lékařem a pacientem. Lékař by měl pacienta správně motivovat vysvětlením podstaty glaukomu a nebezpečí postupné, ale trvalé ztráty zraku, která může nastat při podceňování správné léčby, a to i bez předchozích varovných příznaků.Nutné jsou pravidelné oftalmologické kontroly, jejichž součástí by mělo být i sledování pacientovy compliance. V současné době vyhovují těmto kritériím v léčbě glaukomu nejvíce analogy prostaglandinů, které se aplikují ve formě očních kapek jedenkrát denně, na noc.
Pravidelnost kontrol u lékaře - vztah k úspěšnosti léčby
Při chronických onemocněních, u kterých se neprojevují žádné symptomy náhlého zhoršení zdravotního stavu při nedodržování léčebného režimu, lze často sledovat faktory spojené se špatnou spoluprácí pacienta (compliance). Jedním z varovných signálů je i časté rušení domluvených termínů návštěv u lékaře. U pacientů sledovaných pro epilepsii, hyperlipidémii, diabetes a také s primárním glaukomem otevřeného úhlu může být selhání režimu pravidelných kontrol ze strany pacienta spojeno s nedostatečným efektem léčby. Počet pacientů-glaukomatiků, kteří neužívají antiglaukomovou léčbu pravidelně, je jistě významný. Z velké části je možno tuto skupinu odhalit právě již podle nepravidelnosti docházky na kontrolní vyšetření. Pro zjištění spolupráce pacienta v léčebném režimu příliš nepomůže dotaz, zda pacient užívá své léky pravidelně. K pravdivému obrazu skutečného stavu dovede lékaře spíše otázka: „Řekněte mi, jak užíváte svůj lék.“
V compliance pacienta hraje významnou roli pravidelnost léčby – éra prostaglandinů v léčbě glaukomu s pohodlnou aplikací jedenkrát denně na noc poskytuje dobrou šanci glaukomatikům i glaukomatologům.
Akutní záchvat glaukomu po blefaroplastice
Oboustranný akutní záchvat glaukomu uzavřeného úhlu může nastat po blefaroplastice. Predisponujícími faktory jsou mělká přední komora, hypermetropie a katarakta. Uzávěr úhlu přední komory může nastat jako důsledek dilatace zornice působením lokální anestezie s použitím adrenalinu a anticholinergik, psychického stresu a adaptaci oka na tmu pod obvazem. V literatuře je popsáno jen několik případů, lze však předpokládat, že mnoho dalších případů s mírnějším klinickým průběhem nebylo odhaleno. Významný počet blefaroplastik je prováděn plastickými chirurgy a dermatology, kteří nejsou dostatečně obeznámeni s možností akutního glaukomu uzavřeného úhlu jako komplikací, která může končit i slepotou. Hrozí velká časová prodleva od diagnostiky k léčbě tohoto akutního stavu – situace je navíc komplikována otoky víček a tím horšími podmínkami pro vyšetření.
Jaký diagnostický postup zvolit u pacienta s podezřením na normotenzní glaukom?
Při diagnostickém zhodnocení pacienta s exkavací, ztrátou zorného pole a normálním nitroočním tlaku je třeba postupovat racionálně. Podrobné oftalmologické vyšetření a zevrubná celková anamnéza včetně zjištění předcházející medikamentózní léčby, chirurgických zákroků a systémových chorob většinou odhalí příčinu poškození zrakového nervu nebo jinou přidruženou chorobu.
U pacientů nově diagnostikovaných jako normotenzní glaukom (NTG) většinou není zcela nutné rutinní provádění diurnální křivky nitroočního tlaku (NT), kromě stavů, kde dochází k progresi choroby. V takovém případě je vhodné, aby byl pacient k dispozici na měření NT každé dvě hodiny. Ideální je první měření brzy ráno a poslední pozdě večer, a to opakovaně, i když to není ani pro jednu stranu příliš pohodlné a praktické. Domácí měření NT lze doporučit v případech, kdy je k dispozici vhodný tonometr a předpoklad spolupráce ze strany pacienta i jeho okolí. Pacient by měl být vyšetřen praktickým lékařem k vyloučení případných vážných celkových chorob. Zvláštní důraz je kladen na cévní a neurologické nemoci, na sledování krevního tlaku. Mnoho pacientů nově diagnostikovaných jako NTG je již v péči praktického lékaře. Je nutná spolupráce a vzájemná aktuální informovanost praktického lékaře a oftalmologa. K vyloučení anemie nebo hyperviskozity krve jsou vhodné hematologické testy, u diabetika sledování glykémie a hladiny lipidů u hyperlipidémie, u pacientů s podezřením na velkobuněčnou arteritidu sedimentace. Mělo by být provedeno vyšetření s ohledem na možnou okluzi karotidy. Na rutinní indikaci zobrazovacích vyšetření CNS u NTG nejsou jednotné názory – výtěžnost je malá. Toto vyšetření je vhodné v indikovaných případech, například u mladších pacientů, v případě rychlé progrese změn zorného pole nebo terče, u pacientů s neobvyklými změnami zorného pole nebo excesivní změnou barvy terče v porovnání s mírou exkavace, nebo u pacientů s výrazně asymetrickým nálezem.
Vliv osvětlení na výsledek gonioskopického vyšetření
Šířka úhlu přední komory oka se významně mění v souvislosti s intenzitou osvětlení. Při vyšetření standardními technikami využívajícími vlnových délek viditelné oblasti spektra (např. gonioskopie) může dojít k zúžení zornice a následně k otevření úhlu v případech, kde při nižších intenzitách světla je iridotrabekulární kontakt. Z tohoto důvodu je vhodné používat při gonioskopii takovou nejnižší možnou intenzitu osvitu ze štěrbinové lampy, kdy lze získat hodnotitelný obraz úhlu přední komory. Světelný paprsek by přitom měl být vyšetřujícím veden mimo oblast zornice. Vyšetření by mělo probíhat ve zcela zatemněné místnosti. Bez rizika ovlivnění výsledku zúžením zornice lze pro vyšetření úhlu přední komory použít ultrazvukovou biomikroskopii a nové zobrazovací techniky jako například OCT pro vyšetřování předního segmentu oka.
Na přiloženém obrázku je dobře znázorněn vliv osvětlení na konfiguraci struktur v úhlu přední komory: vlevo otevřený úhel při působení světla na zornici, vpravo uzavírající se úhel při vypnutí světelného zdroje.
(podle Gazzard G., Foster P.-London)
Cílový nitrooční tlak – součást standartu péče o pacienta s glaukomem.
Cílový nitrooční tlak je odhadem stanovený takový průměrný nitrooční tlak dosažený léčbou, kdy by nemělo docházet k dalšímu rozvoji glaukomových změn. Výšku cílového nitroočního tlaku stanovíme na základě kombinace vlastní klinické zkušenosti a výsledků získaných kontrolovanými randomizovanými studiemi. Neexistuje ideální cílový nitrooční tlak, který by byl vhodný pro všechny pacienty. Je zapotřebí vzít v úvahu další faktory, jako např.výchozí výšku nitroočního tlaku (tj. výšku, při které došlo k rozvoji glaukomových změn), dále stupeň těchto změn, předpokládanou délku života a další rizikové faktory. V průběhu sledování je zapotřebí průběžně cílový nitrooční tlak verifikovat podle dynamiky změn zorného pole a terče zrakového nervu. Je zapotřebí mít na paměti, že ne u všech pacientů je výhodou výrazné snížení nitroočního tlaku. V některých případech by naopak výrazné snížení mohlo způsobit další poškození. Avšak je také nutné zdůraznit, že ani relativně nízký nitrooční tlak 12-14 mm Hg není zárukou toho, že další rozvoj glaukomových změn bude zastaven.
Persistence léčby glaukomu
Čím jednodušší je terapeutické schéma, tím větší je pravděpodobnost jeho dodržování pacientem. Moderní medikamentózní terapie, kdy je možno aplikovat oční kapky jednou denně je přínosem k dobré pacientově spolupráci.
Současné trendy v terapii glaukomu
MUDr. Mohlerová Šárka, Oční klinika FN Olomouc, přednosta doc. MUDr. Řehák Jiří, CSc.
ppt prezentace
Perličky ze zkoušek
Zamyšlení nad rozumným přístupem k léčbě zeleného zákalu - glaukomu.
Zelený zákal, glaukom, je známá a častá příčina slepoty moderní populace. Světové statistiky udávají glaukom jako jednu z nejčastějších příčin slepoty spolu s kataraktou a diabetickou retinopatií. I v éře moderní léčby glaukomu je tato diagnóza závažná a nesmí se bagatelizovat. Podle poslední definice se jedná o progresivní neuropatii nervové tkáně oka, tedy o postupné odumírání funkční tkáně sítnice a následně zrakového nervu. To se projevuje úbytkem zorného pole a pozorovatelnými změnami nálezu na zrakovém nervu. Jelikož se se stoupajícím věkem setkává s možností této diagnózy stále vyšší počet občanů, může se léčba glaukomu stát sociálním a ekonomickým problémem. Starší pacienti se někdy mohou jen omezeně transportovat a mají jen omezené finanční prostředky. I k těmto informacím je třeba přihlédnout při rozhodování zda a jak glaukom léčit.
Častou otázkou pacientů bývá, kdy je vhodné začít léčit glaukom. Na zdánlivě přímočarou otázku existuje vyhýbavá a ne zcela jednoduchá odpověď. Každý člověk je ve své podstatě a při současném pojetí glaukomového onemocnění potenciálním glaukomatikem s pravděpodobností cca 5 %. Každý dvacátý člověk by tedy mohl paušálně užívat oční kapky na snížení NOT ještě dávno před tím, než se očnímu lékaři podaří zachytit první známky onemocnění. Z praktických medicínských důvodů se zahájení léčby posouvá do období, kdy je možno běžnými vyšetřovacími technikami detekovat první známky glaukomového postižení oka. Též kumulace rizikových faktorů, zmíněných níže, nás opravňuje k zahájení léčby konkrétního pacienta.Takto složitá je tedy odpověď na celkem jednoduchou otázku. Tím se ale zodpovědnost za stav očí posouvá i na pacienta samotného, což by mělo být ve vyspělé zemi s běžně dostupnou zdravotní péčí samozřejmostí. Pacient by měl docházet k očnímu lékaři nejen při potížích, nýbrž i v pravidelných intervalech doporučených očním lékařem, opírajícím se o oční nález a množství přítomných rizikových faktorů glaukomu. Zrak je jeden z neužitečnějších smyslů člověka a tak je třeba si ho i považovat!
MUDr. Martin Fučík
Novější pohledy na diagnostiku a léčbu glaukomu plynoucí z doporučených pokynů, tzv. GUIDELINES, evropské glaukomové společnosti.
Glaukom není už delší čas oční choroba, kdy je lékař bezmocný a pacient odsouzen k neodvratné slepotě. Tento pohled by se mělo dařit šířit mezi laickou veřejností, u které diagnóza zeleného zákalu stále vzbuzuje ty nejhorší představy.
Diagnostika a léčba glaukomu zaznamenaly v poslednich několika letech některé názorové posuny, které si zasluhují komentář.
Větší množství potenciálních pacientů se dostává díky osvětě ke screeningovým pravidelným vyšetřením. Díky moderním přístrojům, které jsou v dnešní době již široce rozšířené i v privátních ambulancích očních lékařů, jsou pacienti podrobněji a rychleji vyšetřováni a snáze dokumentováni.
Příčiny glaukomu jsou dnes rozebírány mnohem komplexněji, nitrooční tlak není už tím hlavním, co u glaukomu posuzujeme. Na druhou stranu je však nitrooční tlak stále jediná veličina, kterou dokážeme účinně ovlivňovat v případě prokázaného onemocnění. Díky hladině nitroočního tlaku se usuzuje na úspěšnost léčby. Při interpretaci této veličiny musíme přihlížet k hodnotám naměřené centrální tloušťky rohovky podle které se pak naměřený NOT koriguje. Dalším důležitým faktorem je podstatné kolísání hladiny NOT během dne. Nutno připomenout ostatní chronicky známé rizikové faktory jako je diabetes, hypertenzní choroba, poruchy krevního oběhu, věk, rasa, pohlaví, jiné oční choroby atd.
Objevením se nových skupin léků a nových lékových forem léků již klasických se stává léčba glaukomu jednodušší a život méně obtěžující. Rozhodně je příjemné kapat zavedenou léčbu jednou denně kapkami, které navíc nevyžadují žádné zvláštní nároky na skladování.
Též vývoj moderních mikrochirurgických nástrojů a technik umožňuje bezpečnější a méně rizikovou chirurgii v případech opravdu velmi vzdorných forem glaukomu. Operace by však měla být indikována uvážlivě a ve správný čas. Pečlivé vysvětlení situace pacientovi a jeho rodinným příslušníkům je nezbytnou součástí této léčby.
Přáním všech specializovaných očních odborníků na glaukom je včas rozpoznané onemocnění, správně poučený pacient a rozumně nasazená léčba.
Bez pozornosti nesmí zůstat ani ekonomika diagnostického i léčebného procesu. Jinými slovy není dobré indikovat příliš drahá vyšetření paušálně a neprovádět zbytečně časté ambulantní kontroly pacientů.
MUDr. Martin Fučík, Cornea Lexum Praha
Moderní léčba glaukomu
Historie glaukomu je dalekosáhlá, ale v celé historii léčby nebylo období tak prudkého rozvoje nových možností konzervativní léčby jako v současné době. Udržet tempo s pokrokem glaukomu je náročné. Moderní vyšetřovací metody umožňují rozpoznat iniciální stadia onemocnění a zahájit léčbu dříve. A tak začátek léčby mnohých pacientů glaukomatiků se posouvá do produktivního věku.
Na druhé straně populace stárne a předpokládaná délka života pacientů se prodlužuje. A tak chronická onemocnění, především ta, která jsou spojena se stárnutím budou představovat větší část celkové zdravotnické zátěže. Bude potřeba více myslet na kvalitu života pacientů a na její dlouhodobé udržení.
V posledním desetiletí došlo k lepšímu porozumění patologie glaukomu a situacím které mu předcházejí a díky tomu i stanovení rizikových faktorů vzniku a progrese glaukomového onemocnění.
Na prvním místě stojí zvýšený nitrooční tlak, jako hlavní rizikový faktor jak progrese tak i vzniku glaukomového onemocnění.
Vzniku proto, že pacienti s nitrooční hypertenzí při nižším tlaku nebývají zpravidla léčeni a právě u nich je vyšší NT rizikovým faktorem vzniku glaukomu.
Mezi hlavní rizikové faktory patří glaukomové poškození druhého oka. U pacientů s výraznou glaukomovou exkavací na jednom oku rozhodně budeme uvažovat o razantnější terapii a nižším cílovém tlaku i na oku druhém.
Mezi další rizikové faktory patří věk. Mladý glaukomatik má před sebou více let života s glaukomem a tím větší riziko funkční ztráty.
Rasa, tenčí rohovka. Tyto dva faktory spolu souvisí. Bylo už dříve publikováno, že glaukom u afroameričanů má horší průběh a je více rezistentní na léčbu. Díky měření tloušťky rohovky se příčina objasnila. Afroameričani mají rohovku tenčí než bílá rasa a tím je měření nitroočního tlaku falešně negativní. Rohovka tenčí klade menší odpor při aplanaci a tlak měříme tak nižší, než je reálný tlak v oku. Glaukom se tak zdá kompenzován, ale dochází k progresi změn v zorném poli. Příčinou je tenčí rohovka.
Z dalších rizik se uvádí pseudoexfoliace, syndrom pigmentové disperze, myopie a další.
Vazospastický syndrom je další důležitý faktor u pacientů s glaukomem a glaukomem s nízkou tenzí. Tedy pacienti s migrénami, studenýma rukama, vasospastickou rýmou jsou podezřelí. U těchto pacientů je potřeba častěji sledovat oční nerv a zorné pole pokud vznikne podezření na glaukom, nebo je pacient pro glaukom léčen.
A vážný rizikový faktor je rodinná anamnéza do tzv. třetího kolene.
Léčba veškerých onemocnění by měla vést ke zlepšení kvality pacientova života. U glaukomu je situace složitější. Pacient bez subjektivních obtíží navštíví lékaře pro brýle a netrápí jej ani rizikové faktory, ani ranné stadium onemocnění, mnohdy ani pokročilé stadium onemocnění. Cílem léčby glaukomu je tedy spíše udržení kvality života, event. je nutné akceptovat i mírné zhoršení kvality života v zájmu dlouhodobé stabilizace. Zhoršení kvality života může být často u pacientů s glaukomem zjištěno již na počátku léčby , a to jak následkem psychického dopadu diagnózy, tak i přímým dopadem léčby. I když jen 6,1% návštěv lékaře je v důsledku změn zrakových funkcí, existuje u glaukomatiků významný nežádoucí psychický dopad na kvalitu života. Pro lékaře je důležité stanovit, byla –li kvalita života postižena nejen fyzickým zdravím, ale i jeho psychickým stavem ( úzkost, strach ze slepoty a změněného vnímání dobrého zdravotního stavu). Dle studie prof. Kriegelsteina z Německa až 15% pacientů udávalo během onemocnění vyšší deprese, 55% se cítilo obtěžováno léčbou, 10% udávalo vedlejší účinky a 30% je udávalo jen tehdy pokud na ně padl speciální dotaz.
Z pohledu lékaře je snaha o udržení zrakových funkcí pacienta, dosažení cílového tlaku a stabilizace nitroočního tlaku, protože jak známo fluktuace nitroočního tlaku jsou nebezpečnější než trvale mírně zvýšený nitrooční tlak.
V kontextu s léčbou glaukomu mluvíme o snížení a stabilizaci nitroočního tlaku, zlepšení oční perfuze a přímé neuroprotekci. V současné době jediným prokázaným přínosem pro udržení zrakových funkcí je snížení nitroočního tlaku.
Glaukom je chronickou chorobou , která vyžaduje dlouhodobou léčbu. Je jasné, že při rozhodování o typu dlouhodobé léčby musíme zvážit nežádoucí účinky terapie ve smyslu pacientova kvality života oproti riziku ztráty zraku a slepoty v případě neléčení. Pro medikamentózní léčebné přístupy existuje pozitivní korelace mezi kvalitou života a spoluprací pacienta, obojí má rozhodující dopad na účinnost doživotního způsobu léčby této chronické nemoci. Nespolupráce se objevuje ( do určitého stupně) asi u 50% pacientů a způsobuje odhadem asi 10% všech ztrát zraku a slepot vyvolaných glaukomem. Je zřejmé, že na snížení kvality života se u pacientů na antiglaukomatozní terapii podílejí komplexnost léčebného režimu ( počet užívání medikací), obtížná aplikace místních léků, léčba, která zasahuje do běžných denních aktivit, vedlejší účinky ( zrakové, oční a systémové) spojené s léčbou.
Důležité je také stanovit, kterého pacienta léčit, kterého pouze sledovat. Této problematiky se týkala zajímavá interaktivní diskuze na jednom mezinárodním setkání glaukomatologů. Diskuze se týkala muže 60letého s oční hypertenzí , NT 27 mm Hg na obou očích, bez poškození zorného pole nebo disku očního nervu. Za vhodné léčit považovalo 50% lékařů. Pokud by byl léčen, cílový tlak 18 – 20 mm Hg volilo 67% lékařů. Pokud by stejný případ byl se suspektním zorným polem 97% lékařů považovalo za vhodné léčit a 80% lékařů považovalo za vhodný cílový tlak 16-18 mm Hg. Pokud by tentýž pacient s NT 27 mm hg na obou očích měl změny na papile očního nervu – všichni se shodly léčit , všichni považovali za vhodný cílový tlak 14 – 18 mm Hg. Nadpoloviční většina by v prvé řadě nasadila prostaglandiny. Pokud by počáteční léčba selhala a u pacienta s glaukomatozními změnami by bylo dosaženo tlaku 20 mm Hg, 56% by změnilo léčbu, 38% by přidalo další preparát.
To odráží mínění EGS, která doporučuje v případě selhání počáteční léčby změnu terapie.
Výběr antiglaukomových léků je v současné době daleko širší než před pár lety.Výběr terapie závisí na vstupním a cílovém tlaku, způsobu jeho účinku, vedlejších účincích, kvalitě života, předpokládané compliance a v neposlední řadě na ceně.
Klára Marešová Oční klinika LF UP a FN Olomouc
Kolik bude nemocných s glaukomem ?
Počet nemocných s různými formami glaukomu se zvyšuje. V současné době se předpokládá, že v USA se léčí pro glaukom otevřeného úhlu více než 2 miliony osob. Vzhledem k tomu, že se zvětšuje počet osob ve věku nad 40 let, předpokládá se, že v r. 2020 převýší počet 3 miliony. To znamená zvýšení o 50% za příštích 15 let.
Druhý typ glaukomu s uzavřeným úhlem je častější v Asii, kde patří k nejčastějším příčinám slepoty. I u tohoto typu glaukomu lze počítat s obdobným nárůstem.
H. Kraus
Medicína založená na hodnotě a glaukom
Koncepce medicíny, založené na hodnotě (Value Based Medicine) se stává součástí medicínského myšlení. Medicína, založená na důkazech musí být doplněna i analýzou ekonomických dopadů. Lékař se stává svou prací tvůrcem nových hodnot, ale musí respektovat i hodnoty, které má k disposici.To se týká ve velké míře i glaukomu. Zatím jediný faktor, ovlivňující progresi glaukomu, který je možno efektivně ovlivnit, je výše nitroočního tlaku. Tomu byl věnován i den glaukomové subspecializace, který se konal v rámci výroční schůze Americké Akademie Oftalmologie 2004. Podrobně o tom referuje I. Goldberg (www.medscape.com). Ve známé studii léčby oční hypertenze byl léčbou snížen vznik glaukomu z oční hypertenze z 9.5% bez terapie na 4.4% při léčbě. Absolutní redukce rizika (ARR) je tedy 5.1%. K tomu aby u jednoho sledovaného bylo sníženo riziko by bylo nutno léčit (number needed to treat – NNT) 20 osob. Větší efektivitu přináší léčba osob s oční hypertenzí s rizikovými faktory: Pokud by léčba byla zahájen u osob s oční hypertenzí s tlakem 26 mmHg a vyšším, bylo by NNT jen 6. Pokud by byl nitrooční tlak 26 mmHg a centrální tloušťka rohovky pod 555 m bylo by jen 3. Tak je možno zlepšit výběr osob se suspektním glaukomem, kteří potřebují léčbu.
V další studii, zabývající se prognózou časného manifestního glaukomu (Early Manifest Glaucoma Treatment Trial – EMGT) bylo zjištěno, že u léčených glaukom progredoval v 62% u neléčených a v 45% u léčených nemocných. Absolutní riziko progrese bylo tedy 17% a NNT 6. Rizikové faktory, které snížily počet nutno léčit k zabránění progrese u jednoho nemocného byly bilaterální postižení, pseudoexfoliace, vyšší nitrooční tlak, výrazné kolísání tlaku během dne. U všech osob s OHTS je počet 20 léčených k zabránění jedné progrese ekonomicky, ale i vzhledem k zhoršení kvality života nemyslitelné, je u osob s prokázaným glaukomem (změny terče zrakového nervu a/ nebo zorného pole) nutno vycházet individuálně z osobnosti nemocného. Nepatrné neprogredující změny ve vysokém věku nejsou tak významné, jako výrazné změny u osob s dlouhou životní expektací.
H. Kraus