Příspěvky k farmakoterapii
Obsah
Léčba neovaskulárního glaukomu bevacizumabem (Avastinem)
Jak dlouho se projevuje působení jednotlivých antiglaukomatik?
Lokální inhibitory karboanhydrázy mohou způsobit poškození
Latanoprost/timolol
Antiglaukomatika – obsah konzervačních látek a compliance.
Doba používání a snášení léků, snižujících nitrooční tlak
Léčba neovaskulárního glaukomu bevacizumabem (Avastinem)
Bevacizumab (Gennentech/Novartis) je humanizovaná monoklonální protilátka – protein rozpoznávající jiné jedinečné proteiny v těle, na které se váže. Bevacizumab se selektivně váže na protein zvaný lidský vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGF) ve výstelce krevních a lymfatických cév. Primární využití má v onkologii. Zabraňuje růstu cév a tím i nádoru. Jeho jedinou zatím schválenou indikací je léčba kolorektálního karcinomu.
Avastin 25 mg/ml je v ČR distribuován jako koncentrát pro přípravu infúzního roztoku, lehce opalescentní, k naředění pro i.v. aplikaci.
V oftalmologii se bevacizumab používá v léčbě retinálních neovaskularizací . V literatuře se objevují první zprávy o možnosti použití Avastinu v léčbě neovaskularizací v předním segmentu. Po aplikaci bevacizumabu neředěného 0,05 uL intravitreálně cestou pars plana byla pozorována po 24 hodinách regrese neovaskularizací v předním segmentu (M.E.Iliev 2008, University of Bern, Amer. J. Ophthalmol). Zabraňuje tvorbě předních synechií a vytváří ,,terapeutické okno“ pro pozdější provedení panretinální fotokolagulace (PRF).
Co se v literatuře objevuje jako naprosto nové, je aplikace Avastinu do přední komory. Podle práce Chalama K.V a kol. (University of Florida, College of Medicine, Jacksonville, FL, USA – Eur. J. Ophthalmol) nastává regrese neovaskularizací po aplikaci Avastinu do přední komory v průběhu 3 týdnů, a zároveň do týdne se snižuje nitrooční tlak. Velmi důležité je, aby zákrok byl proveden včasně. Podle práce Kozielce (Retina Institute of Texas, Dallas, USA) byl Avastin aplikován jako prevence k zamezení makulárního edému, který často komplikuje okluzi centrální retinální vény. Dalším přínosem bylo zjištění, že v souboru 35 pacientů postačily 2 injekce Avastinu na to, aby se nerozvinul neovaskulární glaukom.
Při PRF dochází k snížení tvorby VEGF a tím k regresi duhovkové neovaskularizace, ale to vše je však na úkor periferního zorného pole. Mohou anti - VEGF nahradit PRF v terapii duhovkových neovaskularizací? Je několik oblastí, které je třeba ještě dořešit - toxicitu na endotel rohovky, čočku, trámčinu, dále určit, co je výhodnější, zda aplikace do přední nebo do zadní komory, sledovat farmakokinetiku – tedy účinnost léku v čase, důležité je mít i dlouhodobé výsledky a z toho plyne nutnost kontrolovaných klinických studií.
Nejnovější zprávy se týkají aplikace Avastinu lokálně a to v kapkách do spojivkového vaku. Podle těchto autorů se neovaskularizace rohovky snižuje po 25 dnech při použití 1% koncentrace v 0,01 BAC 4xdenně ve formě očních kapek, a to i v případech kde kortikosteroidy nepůsobily. (Kim T., Duke Univ. Eye Centre, Albert Eye Research Inst., USA) Dále se uvažuje o stromální a subkonjunktivální aplikaci. Až čas ukáže, která z těchto technik najde uplatnění v klinické praxi. Ve prospěch této formy léčby hovoří v neposlední řadě i ekonomické aspekty.
Silvia Sičáková
Jak dlouho se projevuje působení jednotlivých antiglaukomatik?
Znalost tzv. „wash-out time“ lokálně podávaných antiglaukomatik je velmi důležitá pro klinickou praxi. Význam má například pro správnou interpretaci účinnosti nově zahájené terapie – je třeba být obeznámen s časovým intervalem, kdy ještě přetrvává účinek již vysazeného léku, a kdy již lze očekávat nástup účinku nově zvoleného preparátu. S fenoménem přetrvávajícího působení vysazené medikamentózní léčby je třeba počítat i při hodnocení úspěšnosti chirurgické intervence a také při stanovení optimálního časového intervalu pro další kontrolu pacienta k posouzení účinnosti nově zvolené léčby – je třeba vědět, jaký čas je třeba vyčkat, aby se efekt nové léčby ve sledovaném období vůbec mohl projevit.
Čas potřebný k úplnému odeznění lokálně podávaných antiglaukomatik (wash-out time) byl sledován jen u nejvýznamnějších zástupců příslušných skupin - předpokládá se, že u léků téže skupiny jsou tyto parametry srovnatelné. Dále je však třeba kalkulovat se širokou variabilitou mezi jedinci. Avšak i s přihlédnutím k těmto faktorům platí, že účinek prostaglandinových analogů je ve srovnání s jinými skupinami antiglaukomatik nejdelší. Velmi účinným lékem je latanoprostu – jeho účinnost vymizí až po 8 týdnech.
Čas potřebný k úplnému odeznění účinku lokálně podávaných antiglaukomatik
| skupina antiglaukomatik | Wash-out time |
|---|---|
| cholinergika (pilokarpin) | 3 dny |
| inhibitory karboanhydrázy (dorzolamid) | 1 týden |
| betablokátory (timolol) | do 4 týdnů |
| alfa-2-sympatomimetika (brimonidin) | do 5 týdnů |
| prostaglandiny (latanoprost) | do 8 týdnů |
Lokální inhibitory karboanhydrázy mohou způsobit poškození rohovky u vážných poruch endotelu
Enzym karboanhydráza je přítomen v endotelu rohovky, kde se podílí na transportu tekutiny. Hraje důležitou úlohu v hydrataci rohovky. Existují klinické studie, které hodnotí, zda inhibice rohovkové karboanhydrázy dorzolamidem se může klinicky na této tkáni projevit. Zdá se, že lék může být používán u očí se zdravou rohovkou zcela bezpečně, bez ovlivnění tloušťky rohovky a počtu endotelových buněk při léčbě trvající celý rok. Opatrnosti je však třeba u glaukomatiků s dysfunkcí rohovkového endotelu. Aplikace dorzolamidu může způsobit ztluštění rohovky u pacientů s cornea guttata, kde je menší funkční potenciál rohovkového endotelu. Jsou popsány případy ireverzibilní dekompenzace rohovky po dorzolamidu v případech vážných poruch endotelové bariéry. Obdobně může působit i brinzolamid.
as. MUDr. Petr Výborný, CSc. zástupce přednosty oční klinika 1.Lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice
Latanoprost/timolol
as. MUDr. Petr Výborný, CSc.
Oční oddělení Ústřední vojenské nemocnice – oční klinika 1.Lékařské fakulty UK Praha
Úvod
Glaukom (zelený zákal) je závažnou chorobou, která neléčena vede k postupnému zhoršování zrakových funkcí. Podle údajů World Health Organization (WHO) postihuje glaukom ve světě 67-105 miliónů lidí a je na třetím místě v celosvětovém žebříčku příčin slepoty /18/. Základním cílem léčby při ne zcela objasněných příčinách primárního glaukomu otevřeného úhlu je udržet pacientovu kvalitu života s minimálními nežádoucími účinky terapie /5/. Na základě našich dosavadních klinických zkušeností a léčebných možností se jeví jako jediný efektivní přístup k zachování pacientových zrakových funkcí snížení a udržování nitroočního tlaku na individuální bezpečné hranici /30/. Na počátku dosavadního terapeutického schématu u primárního glaukomu otevřeného úhlu zaujímá suverénní pozici aplikace očních kapek, redukujících nitrooční tlak na principu snížení tvorby nitrooční tekutiny. Řadu let se zdálo, že pozice betablokátorů (např. timololu) je v této oblasti neotřesitelná. V současnosti jsme svědky mohutného nástupu prostaglandinových derivátů, které byly schváleny jako lék první volby (latanoprost, travoprost, bimatoprost, unoproston). Pokud se i přes tuto léčbu nepodaří dostatečně účinně snížit nitrooční tlak, máme možnost použít další oční lokální medikaci. Zde je možno uvést například inhibitory karboanhydrázy (dorzolamid, brinzolamid), adrenergika (adrenalin, brimonidin, dipivefrin), nebo cholinergika ( pilokarpin, karbachol). Pro pacienta nejakceptovatelnější léčbou je však monoterapie. Přidáním dalšího léku se zvyšuje frekvence aplikace, která pacienta zatěžuje jak technicky, tak nebezpečím očních nebo celkových nežádoucích účinků a zvýšením množství konzervačního činidla, které se takto dostává do spojivkového vaku. Velkou výhodou jsou fixní kombinace dvou léků v jednom balení - snižuje se počet kapek, které je nutno denně aplikovat a zlepšuje se pacientova ochota spolupracovat. Z komerčně dostupných fixních kombinací je možno uvést latanoprost a timolol, pilokarpin a timolol, metipranol a pilokarpin, dorzolamid a timolol. Připravuje se řada dalších – travoprost a timolol, brimonidin a timolol, bimatoprost a timolol, bimatoprost a brimonidin. Fixní kombinace latanoprost/timolol maleát je roztok určený k aplikaci ve formě očních kapek. Latanoprost /22/ byl uveden jako první komerčně dostupný analog prostaglandinu v roce 1996, timolol maleát /3/je v klinické praxi používán již od roku 1978.
Charakteristika
Fixní kombinace latanoprostu a timolol maleátu, oftalmologikum, antiglaukomatikum. Kombinace vysoce selektivního agonisty prostanoidních FP receptorů s neselektivním betaadrenergním blokátorem. Aplikace 1x denně ve formě očních kapek – 1 ml obsahuje latanoprostum 50 mikrogramů, timololi hydrogenmaleas 6,83 mg.
Latanoprost, syntetický isopropyl ester prostaglandinu F2alfa, je isopropyl-(Z)-7/(1R,2R,3R,5S)3,5-dihydroxy-2-/(3R)-3-hydroxy-5-fenylpentyl/cyclopentyl/-5-heptenoát.
Sumární vzorec: C26H40O5, molekulová hmotnost 432,58 Da. Latanoprost je bezbarvá nebo mírně nažloutlá látka olejového charakteru volně rozpustná v alkoholu a prakticky nerozpustná ve vodě /20,23/.
Timolol je neselektivní betaadrenergní blokátor- (S)-1-(tert-butylamino)-3-/(morfolino-1,2,5-thiadiazol-3-yl)oxy/-2-propanol maleát (1:1) (sůl). Sumární vzorec C13H24N4O3S.C4H4O4, molekulová hmotnost 432,50 Da. Levo-isomer, bíle zbarvený prášek bez barvy a zápachu, rozpustný ve vodě, metanolu a alkoholu /19,21/.
Mechanizmus účinku
Kombinace latanoprost/timolol obsahuje dvě složky ovlivňující nitrooční tlak různými mechanismy účinku. Kombinovaný účinek způsobí aditivní snížení nitroočního tlaku ve srovnání s podáním obou těchto látek jednotlivě. Latanoprost snižuje nitrooční tlak zvýšením odtoku nitrooční tekutiny nekonvenční, tzv. uveosklerální cestou odtoku.
V experimentálních studiích je popisována jako pravděpodobný mechanizmus zlepšeného odtoku uveosklerální cestou redukce extracelulární matrix v prostorech mezi vlákny řasnatého tělesa a také jeho relaxace. Aktivací prostaglandinových receptorů FP a EP2 v ciliárním svalu nastává stimulace sekundárních intracelulárních pochodů, jejichž výsledkem je aktivace syntézy skupiny enzymů – matrixmetaloproteináz (MMP). V experimentu bylo prokázáno, že MMP in vitro na tkáňových kulturách mají lytický účinek na molekuly extracelulární matrix v řasnatém tělese. Aplikací latanoprostu nebo PGF2alfa se zvýšila tvorba MMP skupin 1,2,3 a 9 a v důsledku jejich působení se snížil podíl kolagenu typu I, III a IV /34/. U člověka bylo zjištěno i určité zvýšení odtokové snadnosti nitrooční tekutiny (snížení odporu odtoku) klasickou konvenční cestou – trámčinou v úhlu přední komory oka.
Timolol snižuje nitrooční tlak snížením tvorby nitrooční tekutiny ve výběžcích ciliárního tělesa. Timolol je beta-1 a beta-2 (neselektivní) blokátor adrenergních receptorů, nemá významnější vnitřní sympatomimetickou aktivitu ani přímý myokardiálně depresivní nebo membrány stabilizující účinek. Timolol snižuje nitrooční tlak snížením tvorby nitrooční tekutiny v epitelu výběžků ciliárního svalu. Pravděpodobným mechanizmem účinku je inhibice zvýšené syntézy cyklického AMP, způsobené endogenní beta-adrenergní stimulací. Timolol nemá výraznější vliv na hematookulární bariéru, neovlivňuje její propustnost pro plazmatické proteiny ani krevní průtok okem /19,21/.
Farmakodynamické vlastnosti
Latanoprost je vysoce selektivní agonista FP prostanoidních receptorů, s aktivitou k EP1 a EP3 receptorům, avšak se žádným nebo jen velmi malým působením na EP2, DP, IP a TP receptory /29/. Při lokální aplikaci do spojivkového vaku je latanoprost (isopropyl ester) jako předstupeň účinné látky absorbován rohovkou, zde dochází k působení esteráz, a v přední komoře je již hydrolyzován na biologicky aktivní kyselinu latanoprostovou /2/.
Latanoprost snižuje nitrooční tlak zvýšením uveosklerální cesty odtoku, nemá významnější vliv na odtokovou snadnost a nesnižuje oční hydrodynamiku /6,31,32,35/. Dalšího výzkumu je třeba v oblasti sledování vlivu latanoprostu na hemodynamiku a možného neuroprotektivního účinku, protože údaje v literatuře se různí. U zdravých dobrovolníků po aplikaci jedné dávky latanoprostu ani u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu a oční hypertenzí po týdenní léčbě latanoprostem nebylo popsáno ovlivnění krevního průtoku v peripapilární oblasti sítnice, na terči zrakového nervu ani v retrobulbárních cévách /26/. V jiné práci /13/ autoři popisují signifikantní zvýšení průtoku krve ve zrakovém nervu po týdenní aplikaci latanoprostu 1x denně u zvířat a zdravých dobrovolníků. Bylo zjištěno zvýšení pulzatilního očního krevního průtoku u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu /37/, normotenzním glaukomem /38/, i u zdravých dobrovolníků /36/. Ve studii in vitro na tkáňové kultuře lidských sítnicových buněk poškozených hypoxií a glutamátem byl popsán možný neuroprotektivní vliv latanoprostu /4/.
Snížení nitroočního tlaku u člověka po aplikaci latanoprostu o koncentraci 0,005% nastupuje za 3-4 hodiny s maximem za 8-12 hodin a přetrvává nejméně po dobu 24 hodin s malou cirkadiánní fluktuací. Fenomén snížení citlivosti prostaglandinových receptorů na nadměrnou dávku latanoprostu je pravděpodobnou příčinou zjištění, že jednorázová denní aplikace této látky je účinnější, než aplikace 2x denně. Po lokálním podání latanoprostu nebyly pozorovány žádné změny srdečního rytmu, plicních funkcí ani krevního tlaku u zdravých dobrovolníků a astmatiků /15/. Krátkodobé ani dlouhodobé studie neprokázaly známky porušení hematookulární bariéry ani u zdravých dobrovolníků ani u pacientů s oční hypertenzí. Existuje však vyšší riziko vzniku cystoidního makulárního edému po operaci katarakty u afakických nebo artefakických očí /34/.
Timolol snižuje nitrooční tlak výše uvedeným mechanizmem u pacientů s glaukomem otevřeného úhlu za 20 minut po lokální aplikaci s maximem za 2-4 hodiny. Efektivní snížení přetrvává po dobu 24 hodin.
Vzhledem ke zjištění, že snížení nitroočního tlaku po aplikaci fixní kombinace latanoprost/timolol u dosud neléčených pacientů a oční hypertenze bylo zřejmé po dobu 24 hodin, jeví se aplikace 1x denně jako dostatečná. Průměrné snížení nitroočního tlaku činilo 9,8 mm Hg v porovnání s placebem s nulovým snížením. Maximální snížení o 12,4 mm Hg bylo naměřeno za 6,4 hodiny po aplikaci, signifikantní snížení o 5,7 mm Hg oproti výchozí hodnotě bylo pozorováno ještě po 48 hodinách /15/.
Farmakokinetické vlastnosti
Farmakokinetické parametry kyseliny latanoprostové a timololu byly sledovány po lokální aplikaci fixní kombinace (30 mikrolitrů) a také po aplikaci latanoprostu samostatně a timololu samostatně u 72 pacientů po operaci katarakty /Tab 1,2/ /8/. Koncentrace kyseliny latanoprostové v komorové vodě byla za 1-4 hodiny po aplikaci fixní kombinace vyšší, než při aplikaci kyseliny latanoprostové samostatně. Čas dosažení maximální koncentrace a poločas eliminace kyseliny latanoprostové a timololu po podání fixní kombinace byly podobné jako po aplikaci jednotlivých monoterapií. Snížení tvorby nitrooční tekutiny po aplikaci timololu se může projevit zvýšením hladiny kyseliny latanoprostové v komorové vodě. Latanoprost neovlivňuje oční farmakokinetiku timololu. (Tab1, 2)
Kyselina latanoprostová po lokální oční aplikaci je detekovatelná v přední komoře po dobu 4 hodin a lze zjistit její přítomnost i v krevní plazmě. Distribuce se odehrává hlavně v oblasti předního očního segmentu, spojivce, víčkách, ale částečně i v oblasti zadního segmentu. Plazmatická clearance kyseliny latanoprostové je 0,40 l/h/kg, biologický poločas eliminace z krevní plazmy 17 minut, vazba na plazmatické bílkoviny z 87%, primární biotransformace beta-oxidací v játrech na látky s minimální farmakologickou aktivitou vylučované hlavně močí (1,2-dinor a 1,2,3,4-tetranor metabolity). Tritiem značené 3 kapky latanoprostu byly podány 4 zdravým dobrovolníkům – mužům. Distribuční objem byl 0,36 l/kg, maximální koncentrace v plazmě 53pg/ml za 5 minut (Tab 2) /14,28/
Farmakokinetické parametry po lokální aplikaci timololu u 8 zdravých dobrovolníků jsou shrnuty v tabulce 2. Po podání 0,2 mg timololu (40 mikrolitrů 0,5% roztoku) bylo do oběhu absorbováno 78%. Kinetika v plazmě a celkové účinky jsou podobné při podání do spojivkového vaku i intravenózní aplikaci timololu. Maximální koncentrace timololu v nitrooční tekutině nastává 1 hodinu po lokálním podání. Část dávky se absorbuje systémově, maximální plazmatická koncentrace činí 1 ng/ml po aplikaci jediné kapky jednou denně do obou očí (300 mikrogramů/den). Biologický poločas timololu v plazmě je 6 hodin, metabolizuje se v játrech a vylučuje do moče.Lokálně aplikovaná oftalmofarmaka mohou proniknout do celkového oběhu krevního cestou odvodných slzných cest (ductus nasolacrimalis) nebo spojivkou. V porovnání s orální aplikací může takto snáze dojít k projevům nežádoucích systémových účinků.
Klinické zkušenosti
Efekt kombinace 0,005% latanoprostu a 0,5% timololu na snížení nitroočního tlaku byl prokázán nejprve studiemi, ve kterých latanoprost byl přidán pacientům, kde se nepodařilo dosáhnout kompenzace nitroočního tlaku timololem v monoterapii /33/. Teprve později byl timolol přidáván k základní terapii prostaglandinem /24/. V souboru 20 pacientů byli někteří pacienti léčeni buď pouze 0,5% timololem nebo 0,006% latanoprostem 2x denně po dobu 1 týdne. Výchozí nitrooční tlaku u skupiny latanoprostu byl 28,5 mm Hg, u timololu 24,2 mm Hg. Po týdnu se snížil nitrooční tlak u latanoprostu o 8,9 mm Hg (31%) a u timololu o 5,9 mm Hg (24%). Ve druhém týdnu aplikovali pacienti současně latanoprost i timolol 2x denně – bylo dosaženo aditivního snížení NT o 2,6 mm Hg srovnatelně u obou skupin. Takto bylo potvrzeno, že tyto dva léky mohou být úspěšně kombinovány s aditivním působením, ať už se přidá prostaglandin k základní léčbě betablokátorem nebo betablokátor k základní léčbě prostaglandinem /24/. Následně bylo zjištěno, že dostatečného snížení nitroočního tlaku lze dosáhnout i aplikací latanoprostu jen jednou denně /1/. V tříměsíční studii u 50 pacientů, kde se nedařilo kompenzovat nitrooční tlak timololem v monoterapii, se podařilo aplikací 0,006% latanoprostu 1x nebo 2x denně dosáhnout aditivního snížení nitroočního tlaku o 37% u aplikace 1x denně (z výchozí hodnoty 24,8 mm Hg o 9,1 mm Hg) v porovnání se snížením o 28% (z výchozí hodnoty 24,9 mm Hg o 6, 9 mm Hg) po aplikaci 2x denně. Na základě úspěchu této a dalších kombinací byla vyvinuta fixní kombinace latanoprost/timolol /11,27/.
Fixní kombinace latanoprostu a timololu měla ve dvou šestiměsíčních dvojitě slepých randomizovaných studiích prokazatelně vyšší vliv na snížení nitroočního tlaku než každá z výše uvedených látek v monoterapii. Byla účinnější než fixní kombinace dorzolamidu a timololu /11,27/.
Fixní kombinace latanoprost/timolol podávaný jedenkrát denně vykazuje téměř o 12% vyšší účinnost v porovnání s fixní kombinací dorzolamid/trusopt podávané 2x denně a 3x nižší výskyt nežádoucích účinků /27/. V multicentrické, randomizované tříměsíční studii pacienti s primárním glaukomem otevřeného úhlu nebo s oční hypertenzí, kteří nedostatečně zareagovali na monoterapii, byli zařazeni buď do skupiny s fixní kombinací s latanoprostem a timololem podávanou jednou denně (n=125) nebo do skupiny s fixní kombinací s 2% dorzolamidem a 0,5% timololem podávanou dvakrát denně (n = 128).
Po změně léčby z předchozí monoterapie nebo kombinované léčby na fixní kombinaci latanoprost/timolol byl zjištěn statisticky významný nejvýraznější další pokles NT po změně z terapie dorzolamid nebo brinzolamid, dále v sestupném pořadí z timololu, brimonidinu a latanoprostu /9/. Z předchozí kombinované terapie byl nejvýraznější rozdíl zaznamenán sestupně u kombinací travoprost + timolol, pilokarpin/timolol, pilokarpin +metipranolol, pilokarpin/timolol, dorzolamid/timolol, brimonidin + inhibitor karboanhydrázy, dorzolamid + timolol, latanoprost + brinzolamid, brinzolamid + timolol, latanoprost + dorzolamid, latanoprost + brimonidin, latanoprost + timolol, latanoprost + beta-blokátor /9/.
Ve studii, do které bylo zahrnuto 418 pacientů s primárním nebo sekundárním glaukomem nebo oční hypertenzí (138 fixní terapie latanoprost/timolol, 140 timolol, 140 latanoprost) byl prokázán dobrý efekt a dobrá snášenlivost fixní kombinace latanoprost/timolol při sledování až 12 měsíců /11/.
Fixní kombinace latanoprost/timolol snižuje nitrooční tlak již po 24 hodinách, více v denních než v nočních hodinách /16/. K problematice, zda je výhodnější aplikovat fixní kombinaci latanoprost/timolol ráno nebo večer, bylo publikováno několik prací na podporu večerní aplikace. Večerní aplikace fixní kombinace není méně účinná ve srovnání s ranní aplikací anebo timololem 2x denně /16/. Večerní aplikace účinněji snižovala nitrooční tlak než aplikace ranní /10/.
Bezpečnost a snášenlivost
Nežádoucí účinky vyplývají z přítomnosti obou složek fixní kombinace.
Osobám s astmatem nebo obstrukční chorobou dýchacích cest je třeba indikovat beta-blokátory ve formě očních kapek opatrně – i při lokální aplikaci může dojít k celkové absorpci. U nemocných s bradykardií, srdečním blokem nebo při srdečním selhání může dojít k prohloubení jejich obtíží. Absolutně jsou betablokátory kontraindikovány u výrazné bradykardie, hypotenze, sick sinus syndromu, u AV bloku II. a III. stupně, pokročilého srdečního selhání, bronchiálního astmatu a chronické choroby bronchopulmonální s výraznější bronchiální obstrukcí. Mezi relativní kontraindikace patří Raynaudův syndrom, diabetes s častými hypoglykémiemi, metabolická acidóza a období laktace. Opatrnosti je třeba u anginy pectoris, diabetu, ischemické choroby dolních končetin a v graviditě. Z nežádoucích účinků dominuje hypotenze, bradykardie, srdeční selhání, bronchopsamus, periferní vasokonstrikce, únava, nespavost a deprese, poruchy v sexuální oblasti (erektilní impotence, snížení libida), nevýrazné zvýšení hladiny triglyceridů a cholesterolu. Z nežádoucích účinků se nejčastěji vyskytuje pocit suchých očí, alergická belefarokonjunktivitida, hypestézie rohovky. Většina nežádoucích účinků v souvislosti s podáním latanoprostu se vztahuje k oku. Při dlouhodobé léčbě může dojít ke zvýšené pigmentaci duhovky zvýšením obsahu melaninu v melanocytech stromatu duhovky při jejich nezměněném počtu. Zbarvení se objevuje většinou po několika měsících léčby a má trvalý charakter. Výrazněji se tento efekt projeví u modrohnědých, zelenohnědých, žlutohnědých nebo šedohnědých duhovek. Pigmentace se většinou šíří od pupilárního okraje k periferii. Při jednostranné aplikaci může vzniknout jednostranná permanentní heterochromie. Dochází ke změnám na řasách – prodloužení, distichiáza, řasy jsou tmavší a silnější. Po vysazení léčby tyto změny mizí. K častým nežádoucím účinkům patří hyperémie spojivek, podráždění oka s pocitem cizího tělesa, keratopathia punctata, blefaritida. K méně častým projevům řadíme otoky víček, iritidy nebo uveitidy u pacientů s pozitivní anamnézou v tomto směru, makulární edem u pacientů s afakií i artefakií s porušenou přední sklivcovou membránou a u pacientů s rizikovými faktory pro vznik cystoidního makulárního edému, lokální reakce na kůži víček a jejich ztmavnutí. Nežádoucí účinky na kardiovaskulární ani respirační systém nejsou signifikantní. Celková toxicita se projevuje až při dávce nejméně 1000x vyšší než je používaná dávka k lokální aplikaci. V multicentrické studii byla sledována bezpečnost fixní kombinace latanoprost/timolol – většina nežádoucích účinků byla klasifikována jako mírné až střední /11/. K nejčastějším nežádoucím projevům patří podráždění oka (11%), hyperémie bulbární spojivky (7%), neostré vidění (4%), poruchy zorného pole (4%). Po zaslepení studie byly nezávislými pozorovateli zaznamenány změny barvy duhovky (7-8%) a změny řas (25%).
Lékové interakce
Současná aplikace fixní kombinace latanoprost/timolol s celkovou léčbou betablokátory, antiarytmiky, digitálisovými glykosidy a parasympatomimetiky přináší riziko aditivního účinku lokálně podaného timololu a uvedených látek a může se projevit hypotenzí, hypoglykemizací u diabetiků, bradykardií a zastřením známek hypoglykémie.
Při lokální aplikaci latanoprostu a látek s příměsí thiomersalu může dojít k precipitaci.
Dávkování
Doporučená aplikace je jedenkrát denně ráno jednu kapku do spojivkového vaku. Častější frekvence aplikace není vhodná, protože má za následek pokles účinnosti na snižování nitroočního tlaku. Farmakologické studie, studie karcinogenity a genotoxicity neprokázaly u žádné ze složek kombinace zvláštní riziko pro člověka. Studie u těhotných a kojících žen nebyly prováděny. V experimentálních studiích na zvířatech byla prokázána embryofetální toxicita u králíků po intravenózní dávce odpovídající přibližně stonásobku klinické dávky. Z tohoto důvodu by neměla být fixní kombinace latanoprost/timolol indikována u těhotných a kojících žen. Bezpečnost a účinnost u dětí nebyla hodnocena.
Závěr
Fixní kombinace latanoprost/timolol při frekvenci aplikace 1x denně do spojivkového vaku nemocného oka je účinným řešením potřeby snížit nitrooční tlak u pacientů s glaukomem a nitrooční hypertenzí, kde se nedaří dosáhnout tohoto efektu monoterapií. Podle Guidelines Evropské glaukomové společnosti je lékem druhé volby. Při dodržení zásad správné indikace a dodržení terapeutického režimu jsou celkové nežádoucí účinky minimalizovány.
Literatura
1. Alm A, Widengard I, Kjellgren D: Latanoprost administered once daily cause a maintained reduction of intraocular pressure in glaucoma patiens treated concomitantly with timolol. Br.J.Ophthalmol.1995:79:12-16
2. Basu S,Sjoquist BJ, Resul B, Stjernschatz JW: Corneal permeability to and ocular metabolism of phenyl substituted prostaglandin esters in vitro. Prostaglandins Leukot. Essent. Fatty Acids 1994:50:161-168
3. Brooks AMV, Gillies WE: Ocular beta-blockers in glaucoma management, Clinical pharmacological aspects. Drug Aging 1992: 2: 208-221
4. Drago F, Valzelli, S. Emmi I, Marino A, Scalai CC, Marino V: Latanoprost exerts neuroprotective activity in vitro and in vivo. Exp. Eye Res. 2001:72:479-486
5. European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma (2nd edn.). European Glaucoma Society, Savona, Italy 2003
6. Feldman RM: An evaluation of the fixed-combination of latanoprost and timolol for use in open-angle glaucoma and ocular hypertension. Expert.Opin.Pharmacother.2004:5:909-921
7. Gabelt BT, Kaufman PL: The effect of prostaglandin F2alfa on trabecular outflow facility in cynomolgus monkeys. Exp. Eye Res.1990:51:87-91
8. Galissendorf B, Sjoquist B, Hogberg G, Grunge-Lowerud A: Bioavailability in the human eye of fixed combination of latanoprost and timolol compared to monotherapy. J.Ocul.Pharmacol Ther.2002:18:127-131
9. Hamacher T, Schinzel M , Scholzel-Klatt A, Maier H : Short term efficacy and safety in glaucoma patiens changed to the latanoprost 0,005%/timolol maleate 0,5% fixed combination from monotherapies and adjunctive therapies. Br.J.Ophthalmol.2004:88:1295-1298
10. Hartleben C, Ayala M, Chavez-Anaya R : Morning vs. evening use of Xalacom for primary open angle glaucoma. World Glaucoma Congress, Vienna 2005, Proceedings p.159
11. Higginbotham EJ, Feldman R, Stiles M, Dubiner H for the Fixed Combination Investigative Group: Latanoprost and timolol combination therapy versus monotherapy. One-year randomized trial. Arch.Ophthalmol. 2002:120:915-922
12. Higginbotham EJ, Diestelhorst M, Pfeiffer N, Rouland JF, Ala A: The efficacy and safety of unfixed and fixed combinations of latanoprost and other antiglaucoma medications. Surv. Ophthalmol.2002:47(Suppl.1):S135-2140
13. Ishii K, Tomidokoro A, Nagahara M: Effects of topical latanoprost on optic nerve head circulation in rabbits, monkeys, and humans. Invest Ophtalmol.Vis.Sci. 2001:42: 2957-2963
14. Korte JM, Kaila T, Saari KM: Systemic bioavailability and cardiopulmonary effects of 0,5% timolol eyedrops. Graefe´s Arch.Clin.Exp.Ophthalmol 2002:240:430-435
15. Larsson LI: The effect on diurnal intraocular pressure of the fixed combination of latanoprost 0,005% and timolol 0,5% in patiens with ocular hypertension. Acta Ophthalmol.Scand. 2001:79:125-128
16. Larsson LI, Diestelhorst M.: A 12-week randomized, double.masked multicenter study of the fixed-combination latanoprost and timolol in the evening vs. the individual components. World Glaucoma Congress, Vienna 2005, Proceedings p.163
17. Lee PY, Shao H., Camras B, Podos SM: Additivity of prostaglandin F2alfa 1-isopropyl ester to timolol in glaucoma patiens,. Ophthalmology 1991:98:1079-1082
18. Leonard R.: Statistics on Vision Impairment: A Resource Manual (5th.edn.) Arlene R (Ed.), Gordon Research Institute of Lighthouse International, New York, USA, 2002
19. Merck and Co.: Timoptic (Timolol) package insert. Merck and Co.,Whitehouse Station, NJ, USA, 2001
20. Mc Evoy GK (Ed.): Latanoprost. In: American Hospital Formulary Service Drug Information 2000, American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, MD, USA, 2000:2596-2600
21. Mc Evoy GK (Ed.):Timolol. In: American Hospital Formulary Service Drug Information 2000, American Society of Health-System Pharmacists, Bethesda, MD, USA,2000:2603-2606
22. Perry CM, Mc Gavin JK, Culy CR, Ibbotson T: Latanoprost. An update of its use in glaucoma and ocular hypertension. Drug Aging 2003:20:597-630
23. Pfizer, Inc.:Xalatan (Latanoprost) package insert. Pfizer, Inc., New York, NY, USA,2003
24. Rulo AH, Greve EL, Hoyng PFH: Additive effect of latanoprost, a prostaglandin F2alfa analogue, and timolol in patiens with elevated intraocular pressure. Br.J.Ophthalmol.1994:78:899-902
25. Schuman JS: Short- and long-term safety of glaucoma drugs. Expert.Opin.Drug.Saf.2002:1:181-194
26. Seong GJ, Lee HK, Hong YJ. Effects of 0,005% latanoprost on optic nerve head and peripapillary retina blood flow. Ophthalmologica 1999:213:355-359
27. Shin DH, Feldman, RM, Sheu W-P.: Efficacy and safety of the fixed combinations latanoprost/timolol versus dorzolamide/timolol in patiens with elevated intraocular pressure. Ophthalmology 2004:111:276-282
28. Sjoquist B., Stjernschantz J: Ocular and systemic pharmacokinetics of latanoprost in humans. Surv.Ophthalmol.2002:47 (Suppl.1):S6-S12
29. Stjernschantz JW: From PGF2alfa-isopropylester to latanoprost: a review of the development of Xalatan. The Proctor Lecture. Invest.Ophthalmol.Vis.Sci.2001:42:1134-1145
30. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am.J.Ophthalmol. 2000:130: 429-440
31. Toris CB, Camras CB, Yablonski ME: Effects of PhXA41, a prostaglandin F2alfa analog on aqueous humor dynamics in human eyes. Ophthalmology 1993:100: 1297-1304
32. Toris CB, Camras CB, Yablonski ME, Brubaker RF: Effects of exogenous prostaglandins on aqueous humor dynamics and blood-aqueous barrier function. Surv.Ophthalmol.1997:41(Suppl.2):S69-S75
33. Villumsen J, Alm A: The effect of adding prostaglandin F2alfa-isopropyl ester to timolol in patiens with open angle glaucoma. Arch.Ophthalmol.1990:108:1102-1105
34. Weinreb RN, Kashiwagi K, Kashiwagi F.,Tsukahara S.,Lindsey JD: Prostaglandins increase matrix metalloproteinase release from human ciliary smooth muscle cells. Invest.Ophtalmol.Vis.Sci. 1997:38: 2772-2780
35. Ziai N, Dolan JW, Kacere RD, Brubaker RF: The effects on aqueous dynamics of PhXA41, a new prostaglandin F2alfa analoque, after topical application in normal and ocular hypertensive human eyes. Arch.Ophthalmol.1993:111:1351-1358
36. McKibbin M, Menage MJ: The effect of once-daily latanoprost on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal tension glaucoma. Eye 1999:13:31-34
37. Sponsel WE, Mensah J, Kiel JW: Effects of latanoprost and timolol-XE on hydrodynamics in the normal eye. Am.J.Ophthalmol. 200:130:151-159
38. Vetrugno M, Cantatore F, Gigante G: Latanoprost 0,005% in POAG- effects on IOP and ocular blood flow. Acta Ophthalmol Scand. Suppl.1998: 227: S40-S41
39. Xalacom (produkt monograph) :Missisauga, Ontario, Canada, Pharmacia Canada (September 26, 2002)
| T-max | T 1 | C-max | |
|---|---|---|---|
| Latanoprost ve fixní kombinaci s timololem | 2 h | 2,3 h | 30,4 |
| Timolol ve fixní kombinaci s latanoprostem | 1 h | 3,9 h | 1167 |
| latanoprost (monoterapie) | 1 h | 2,8 h | 15,1 |
| timolol (monoterapie) | 1 h | 4,7 h | 898 |
Tab 1. Farmakokinetika kyseliny latanoprostové a timololu – koncentrace v komorové tekutině po aplikaci fixní kombinace latanoprost/timolol a jednotlivých látek
T-max…čas k dosažení maximální koncentrace
T 1……biologický poločas (elimination half-time)
C-max…maximální koncentrace /ng/ml/
| Autor, rok, citace | lék | T-max | T 1 | C-max |
|---|---|---|---|---|
| Sjoquist, Stjernschantz 2002 /28/ | latanoprost | 5 min | 17 min | 53 pg/ml |
| Korte 2002 /14/ | timolol | 24,1 min | 3,11 h | 1,14 ng/ml |
Tab.2 Farmakokinetika latanoprostu a timololu v monoterapii po lokální aplikaci – plazmatické koncentrace
T-max…čas k dosažení maximální koncentrace
T 1……biologický poločas
C-max...maximální koncentrace
Antiglaukomatika – obsah konzervačních látek a compliance.
Výborný P., Sejčková L.
Oční oddělení ÚVN – oční klinika 1. LF UK Praha
Přednosta: doc. MUDr. Jiří Pašta, CSc.
Cornea Lexum
Přednostka: doc. MUDr. Drahomíra Baráková, CSc.
Úvod
Primární glaukom je chronické onemocnění se závažným společenským a ekonomickým dopadem. Základním terapeutickým postupem je medikamentózní terapie. Účinná látka je aplikována do spojivkového vaku ve formě očních kapek. Léčba má dlouhodobý charakter a její úspěch závisí nejen na jejich správném výběru oftalmologem, ale v neposlední řadě také na pacientově spolupráci. Pokud není dodržováno léčebné schéma, nelze očekávat efekt. Aplikace léku musí být pro pacienta co nejjednodušší a co nejméně nepohodlná a nepříjemná. Je zřejmé, že musí být kladen důraz zvláště na vhodné balení kapek umožňující jednoduchou manipulaci a snadné vybavení kapky. Žádné nebo minimální nežádoucí účinky spojené s léčbou jsou samozřejmým předpokladem úspěšnosti konkrétního léku. Významným krokem ke zlepšení pacientovy spolupráce, compliance, je rozšíření terapeutické palety glaukomu o moderní léky, které postačuje aplikovat jen jednou denně. Zvyšuje se tak významně pacientova ochota spolupracovat, ale zároveň se snižuje pravděpodobnost výskytu komplikací nebo problémů spojených s nutností vyšší frekvence kapání. Nezanedbatelnou roli sehrávají konzervační činidla a jejich toxický vliv na oční tkáně. K nejpoužívanějším konzervačním látkám v očních kapkách patří benzalkonium-chlorid (BAC). Denní dávka BAC se významně liší podle typu zvolené antiglaukomové medikace.
Metodika
V zahraniční i domácí dostupné literatuře (1-7) lze nalézt řadu prací sledujících nepříznivé působení BAC zvláště na epitel rohovky a spojivky a na slzný film. Nebylo však dosud souhrnně publikováno srovnání podílu BAC v jedné kapce a s tím související množství BAC v denní dávce v jednotlivých preparátech používaných k léčbě glaukomu v České republice.
K získání exaktních čísel jsme zvolili na první pohled nejjednodušší metodiku, a sice dotaz u domácích distributorů očních kapek, a to na počet kapek v balení, velikost kapky a podíl BAC v ní. Překvapením pro nás bylo, že tato data vesměs nebyla ihned k dispozici, ačkoliv se vesměs jedná o preparáty, které jsou v naší klinické praxi zavedeny již delší dobu a očekávali jsme proto připravenost reprezentantů firem na podobnou otázku. Rychlost a úroveň odpovědi distributorů se velmi lišila, někdy bylo zapotřebí i složité korespondence a řadu údajů bylo nutno ještě námi dopočítat z poskytnutých dat – konkrétnější údaje související s průběhem však nejsou předmětem této práce a zůstanou v našem archivu. Čísla uvedená v následujícím přehledu ( Tab.č.1) jsou prezentována na základě údajů poskytnutých a zpětně potvrzených k 25. říjnu 2005 oprávněnými osobami distributorů, jejichž seznam je uveden v poděkování.
Výsledky
Antiglaukomatika ve formě očních kapek vhodná k léčbě primárního glaukomu otevřeného úhlu jsou řazena do 5 skupin (betablokátory, alfamimetika, deriváty prostaglandinů, inhibitory karboanhydrázy a fixní kombinace).
Podíl BAC se pohybuje od nulové koncentrace (Timo-COMOD) až ke 10,0 mikrogramů v denní dávce (Betoptic).
Pořadí antiglaukomatik podle podílu mikrogramů BAC v denní dávce
| 1. BETABLOKÁTORY | |
|---|---|
| Timo-COMOD | 0 |
| Arutimol | 2,6 |
| Vistagan | 2,8 |
| Timolol-POS | 3,0 |
| Arteoptic | 3,7 |
| Betoptic S | 4,8 |
| Timoptol MSD | 6,3 |
| Betoptic | 10,0 |
| 2. ALFAMIMETIKA | |
| Alphagan | 3,5 |
| Aruclonin | 7,1 |
| 3. DERIVÁTY PROSTAGLANDINU, PROSTAMIDY, DOCOSANOIDY | |
| Lumigan | 1,4 |
| Travatan | 3,85 |
| Rescula | 5,8 |
| Xalatan | 6,0 |
| 4. INHIBITORY KARBOANHYDÁZY | |
| Azopt | 4,8 |
| Trusopt | 5,4 |
| 5. FIXNÍ KOMBINACE | |
| Cosopt | 5,6 |
| Xalacom | 6,0 |
Diskuse
De Saint (6) stanovil jako toxickou k buňkám epitelu rohovky a spojivky koncentraci již 0,0001% BAC. Vyšší koncentrace BAC mohou působit apoptoticky a koncentrace 0,1% BAC vyvolá bezprostřední buněčnou nekrózu. Apoptóza je charakterizována zmenšením objemu buňky, narušením membrán mitochondrií, kondenzovaným chromatinem a uvolněním volných radikálů. Narušení slzného filmu může být příčinou pacientových subjektivních potíží, zvláště v predisponovaném terénu.
Pisella (1) sledoval s využitím impresní cytologie, cytofluorometrie a konfokální mikroskopie in vitro a ex vivo toxické účinky po nejméně jednoroční aplikaci latanoprostu a timololu s přísadou prezervačních látek anebo bez nich na životaschopnost buněk, kondenzaci chromatinu, změny cytoskeletonu a tvorbu mucinu. U latanoprostu a výrazněji u timololu s přísadou konzervačního činidla bylo zjištěno signifikantní zvýšení hladiny markerů zánětu a snížení tvorby mucinu. Latanoprost a timolol s 0,02% BAC působí proapoptoticky na spojivkové buňky, avšak v daleko menší míře než 0,02% BAC samostatně. V úvahu tak připadá potenciální protektivní efekt analogů prostaglandinů.
U pacientů léčených déle než 1 rok 0,5% timololem s 0,01% BAC nebo bez přísady sledovali autoři (2) s využitím impresní cytologie a cytometrie změny hladiny markerů zánětu a detekovali mucin. Zjistili zvýšení hladiny dvou zánětlivých markerů (HLA DR a ICAM-1) a pokles denzity pohárkových buněk u skupiny s BAC. Dlouhodobá aplikavce batablokátorů s BAC u glaukomatiků má přímý subklinický toxický vliv na epitel spojivky.
S využitím zrcadlové mikroskopie a fluorofotometrie srovnával Ishibashi (3) krátkodobé působení timololu bez přísad a s 0,005% BAC na stabilitu slzného filmu a funkci epitelové bariéry rohovky. Expozice timololu s BAC působí signifikantní nestabilitu slzného filmu a disrupci epitelové bariéry rohovky v porovnání s timololem bez BAC, kde tyto změny nenastanou.
Cha (4) sledoval funkční a morfologickou toxicitu BAC na buňky rohovkového epitelu králíků in vitro. Buňky byly označeny radiokativním izotopem 51 Cr a exponovány BAC v koncentracích 0,001%, 0,005%, 0,01% , 0,05% a 0,1% po dobu 5, 10, 30 a 60 minut. Dynamika uvolňování 51 Cr z buněk epitelu do supernatantu byla využita k indexaci buněčné lýzy epitelu. Morfologické změny byly hodnoceny transmisní elektronovou mikroskopií. BAC působí epitelovou dysfunkci a poškozuje bariéru epitelu rohovky. Tyto změny nastávají při častější aplikaci BAC a expozici delší než 30 minut i při nízké koncentraci (0,001%).
BAC v koncentraci vyšší než 0,005% vyvolává morfologické změny v Meibomské lipidové vrstvě slzného filmu. (5)
Závěr
Denní dávka BAC u jednotlivých léků používaných v léčbě glaukomu není nevýznamná a možné komplikace související s obsahem tohoto konzervačního činidla je zapotřebí vzít v úvahu při terapeutické rozvaze v zájmu dobré compliance pacienta. Nelze se však řídit pouze těmito čísly – léčba glaukomu je komplexní, dlouhodobá a vyžaduje individuální přístup.
Adresa ke korespondenci:
MUDr. Petr Výborný, CSc. Oční oddělení ÚVN- oční klinika 1.LF UK Praha, U vojenské nemocnice 1200, 16902 Praha 6
Literatura
1 - Pisella PJ, Debbasch C, Hamard P et al.: Conjunctival proinflammatory and proapoptotic effects of latanoprost and preserved and unpreserved timolol: an ex vivo and in vivo study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.2004, 45, 1360-1368
2 - Pisella PJ, Lala E., Parier V. et al.: Effect of preservatives on the conjunctiva: a comparative study of beta-blocker eye drops with and without preservatives in glaucoma patients. Fr. Ophthalmol. 2003, 26, 675- 679
3 -Ishibashi T, Yokoi A, Kinoshita S.: Comparison of the short-term effects on the human corneal surface of topical timolol maleate with and without benzalkonium chloride. Glaucoma 2003, 12, 486-490
4 - Cha SH, Lee JS, Oum BS et al.: Corneal epithelial cellular dysfunction from benzalkonium chloride (BAC) in vitro. Clin. Experiment Ophthalmol, 2004, 32, 180-184
5 Kaercher T., Honig D., Barth W: How the most common preservative affects the Meibomian lipid layer. Orbit 1999, 18, 89-97
6 - De Saint JM, Debbasch C, Brignol F. et al.: Toxicité des collyres beta-bloquants avec ou sans conservateur dans un model in vitro de cellules conjonctivales humaines. J. Fr. Ophthalmol, 2000, 23, 111-121
7 - Hlinomazová Z.: Benzalkonium-chlorid - co o něm víme. Syndrom suchého oka. Bausch and Lomb, European Pharmaceuticals, 13-14
Poděkování.
Děkujeme za spolupráci a poskytnutí údajů firmám Alcon Pharmaceuticals, Chauvin, MSD, Neomed, Novartis Ophthalmics, Pfizer a Ursapharm. (v abecedním pořadí)
Doba používání a snášení léků, snižujících nitrooční tlak – sledování populačního celku
Účinnost a bezpečnost nových léků, snižujících nitrooční tlak u osob s glaukomem se zkouší před zavedením do výroby a používání kontrolovanými klinickými zkouškami u vybraných nemocných. Druhou otázkou je, jak v běžném životě nemocní tyto léky užívají, kdy dojde k vynechání nebo změně léků. A právě na tuto otázku hledá odpověď přední americký odborný časopis American Journal of Ophthalmology ve zvláštním letošním doplňkovém čísle (supplement 1, Vol. 137, 2004). Šetření probíhalo u velkého populačního celku, kdy výsledky jsou směrodatnější, než zkušenosti jednotlivých lékařů nebo pracovišť.
Zda nemocní budou užívat předepsané léky, které mají zastavit nebo zpomalit postup choroby, závisí na mnoha faktorech. Je to jednak dostatečné snížení nitroočního tlaku, spokojenost nemocného, cena léku ( u nás doplatek ), ale i správné pochopení nemocného, že nedostatečné snížení nitroočního tlaku může vést ke zhoršení stavu až k slepotě.
V uvedených studiích bylo použito údajů 28 741pacientů, kterým byl předepsán jeden lék jako první ke snížení nitroočního tlaku. Nejčastěji byl předepsán timolol ( tj. u nás Timoptol) v 43%, latanoprost ( Xalatan ) v 33% a brimonidin (Trusopt) v 18%.
Bylo sledováno, kolik nemocných přestalo užívat předepsaný lék a u kolika byl lék vynechán či nahrazen jiným po dohodě s lékařem. Za 12 měsíců 33% nemocných nepřestalo užívat latanoprost, ale jen 19% jiné léky. 23% u latanoprostu a 13% u jiných léků po dohodě s lékařem nezměnili lék nebo nepřestali jej užívat. Statisticky významně více nemocných nezměnilo léčbu latanoprostem nebo nepřestalo jej užívat než tomu bylo u jiných léků. Další studie by měly prokázat proč latanoprost je lépe snášen než jiné léky.
U osob s vyšším nitrooční tlakem bez příznaků glaukomu je někdy, pokud se vyskytují rizikové faktory, vhodné snížit tlak vkapováním léků. Další studie se zabývala tímto problémem. Ze 1 474 pacientů 39% nepřerušilo léčbu latanoprostem a 15% timololem do 12 měsíců.
Třetí studie zkoumala vliv množství (velikosti lahví) předepsaných kapek na častost předpisu. Na velkém vzorku 27 387 pacientů bylo zjištěno, že nemocní, kteří dostali větší lahvičky ( 10 a 15 ml) měli větší spotřebu léků než u malých (2.5 a 5 ml).
Tyto studie ukazují, jak často nemocní přestávají užívat předepsané kapky k snížení nitroočního tlaku. Bohužel nevyplývá z nich, proč došlo k tomu a jaký byl osud těch, kteří se z vlastního rozhodnutí přestali léčit. Bylo jich více, než těch, kterým lékař léky vyměnil nebo doplnil dalšími.
H. Kraus